Песах Бенсон • 14 января 2026 г.
Иерусалим, 14 января 2026 г. (TPS-IL) — Медицинские ошибки остаются одной из ведущих причин смерти во всем мире, соперничая с сердечными заболеваниями и раком, однако системы здравоохранения продолжают бороться за сокращение предотвратимого вреда. В новой статье профессора Еврейского университета в Иерусалиме Майера Брезиса утверждается, что сохранение медицинских ошибок отражает не недостаток медицинских знаний, а системный сбой в открытом признании ошибок и обучении на них.
В статье, опубликованной в рецензируемом журнале Risk Management and Healthcare Policy, рассматривается, почему десятилетия инициатив по обеспечению безопасности пациентов принесли лишь ограниченные результаты. Профессор Брезис утверждает, что страх перед юридическими последствиями, институциональная оборонительная позиция и плохая коммуникация регулярно побуждают медицинские организации отрицать, преуменьшать или скрывать ошибки. Эта культура «отрицания и защиты», по его мнению, препятствует осмысленному обучению и позволяет повторяться тем же неудачам, иногда с фатальными последствиями.
Согласно статье, нарушения коммуникации являются одной из наиболее распространенных причин медицинских ошибок. Во многих клинических условиях врачи, медсестры и технический персонал колеблются, чтобы поднять тревогу, когда что-то кажется неправильным, опасаясь обвинений, возмездия или профессионального ущерба. Исследования в области здравоохранения и других отраслях с высоким уровнем риска, таких как авиация, показывают, что системы, лишенные психологической безопасности, значительно более подвержены катастрофическим сбоям.
Брезис иллюстрирует человеческую цену этой культуры через личную семейную трагедию. Его внук умер после того, как сложный врожденный порок сердца был пропущен во время планового ультразвукового исследования во время беременности. Только после смерти ребенка было введено национальное универсальное пульсоксиметрическое скрининговое обследование, реформа, которая с тех пор помогла выявить подобные состояния на ранней стадии и, как полагают, ежегодно спасает десятки младенцев.
«Ошибки становятся смертельными, когда системы отказываются учиться на них», — пишет Брезис, подчеркивая, что признание неудачи — это не назначение вины, а предотвращение следующей трагедии. Принятие ответственности, по его мнению, является единственным способом придать смысл уже причиненному вреду.
Статья призывает к фундаментальному изменению в том, как системы здравоохранения реагируют на возникновение проблем. Вместо секретности и юридической оборонительной позиции профессор Брезис призывает к культуре прозрачности, смирения и открытого обсуждения, где ошибки раскрываются, анализируются и конструктивно решаются. Руководство, подчеркивает он, играет решающую роль в создании психологической безопасности и защите сотрудников, которые высказываются.
Обязательное раскрытие информации об ошибках и структурированный обзор являются ключевыми для сокращения предотвратимого вреда, но только в том случае, если они сочетаются с надежной политикой психологической безопасности и целевым обучением коммуникации.
Медицинские организации должны требовать от клиницистов оперативного сообщения об ошибках и почти случившихся инцидентах, с четкими процессами рассмотрения того, что пошло не так и почему, с акцентом на системные сбои, а не на индивидуальную вину. В то же время сотрудникам необходима явная защита от возмездия, чтобы поднятие вопросов рассматривалось как профессиональная ответственность, а не как личный риск. Обучение коммуникации должно укреплять эту культуру путем улучшения передачи информации, протоколов эскалации и принятия решений в команде, одновременно расширяя права медсестер, ординаторов и другого линейного персонала оспаривать предположения и высказываться, когда что-то кажется неправильным.
Не менее важна подотчетность руководства за то, как обрабатываются неудачи и приводят ли они к значительным изменениям. Старшие руководители и заведующие отделами должны оцениваться не только по клиническим результатам, но и по прозрачности, последовательности действий и измеримым улучшениям безопасности после неблагоприятных событий. Серьезные инциденты должны приводить к системным исправлениям — таким как новые инструменты скрининга, стандартизированные контрольные списки или пересмотренные процедуры — вместо того, чтобы тихо закрываться посредством внутренних расследований или юридических урегулирований.
Правовые рамки также играют роль: отделение расследований, связанных с обучением и безопасностью, от процессов определения ответственности может уменьшить оборонительное поведение и способствовать честному анализу. Без приверженности руководства и поддерживающих правовых структур раскрытие информации рискует стать формальностью, а не движущей силой более безопасного ухода.
Без открытости и подотчетности, заключает Брезис, медицинские ошибки будут продолжать уносить жизни, несмотря на достижения в лечении. Обучение на ошибках, по его мнению, не является опцией, а необходимо для спасения пациентов и восстановления доверия к здравоохранению.
Связанные темы
